Ansøgning om fornyet tilladelse til indvinding af grundvand/

overfladevand til vanding, industri m.v.

Angiv indvindingstype

☐ Grundvand	☐ Overfladevand

Ansøger

Navn:

Vejnavn og nr.:

Postnr. og by:

Tlf.:	Mobil nr.:

E-mail:

CVR-nr.:

Indvindingsstedets adresse:

Opgørelse over nuværende og fremtidigt vandbehov

Eksisterende tilladelse:	m3/år
Ansøgt vandmængde i alt:	m3/år

Vandingsarealer

Nuværende antal hektar, der vandes	Fremtidigt antal hektar, der skal vandes	Nuværende vandforbrug (m3/år)	Fremtidigt vandforbrug (m3/år)
Eget areal:
Lejet areal:
I alt

Der gives max.1.000 m3/ha ved indvinding af grundvand eller ved indvinding af overfladevand.

De vandede arealer skal indtegnes på kort, som vedlægges (evt. markkort).

Drift

Type:	Nuværende antal dyr (stk.)	Fremtidigt antal dyr (stk.)	Nuværende vandforbrug (m3/år)	Fremtidigt vandforbrug (m3/år)
Malkekøer:
Opdræt:
Søer:
Slagtesvin:
I alt

Andre formål

Angiv formål:	Nuværende vandforbrug (m3/år)	Fremtidigt vandforbrug (m3/år)
I alt

Udfyldes hvis boringen også anvendes til husholdning

Husholdning:	☐ Ja	☐ Nej	Hvis ja, antal husstande:	stk.

Oplysninger om anlægget

Antal boringer:	stk.	Boringens DGU-nr. el. Anlægs-ID:

Antal vandingsmaskiner stk. med en samlet ydelse på m3/time

Hvis ydelsen ikke kendes, oplyses i stedet for:

Vandingsmaskine – Model:

Antal dyser stk. med dysestørrelse mm.

(Hvis der bruges forskellige dysestørrelser, skal den største på hver vandingsmaskine oplyses.)

Kontrol med oppumpede vandmængder, Angiv målemetode:

☐ Timetæller

☐ Elmåler

☐ Andet, Angiv metode:

Yderligere oplysninger

Dato	Ansøgerens underskrift

Ansøgning og bilag sendes til Skive Kommune på tek@skivekommune.dk

HUSK også at udfylde VVM-screeningsskemaet længere nede! (Felter markeret med rødt X udfyldes for boringer, felter markeret med blåt X udfyldes også hvis det drejer sig om overfladevand).

Orientering om behandling af personoplysninger

Når du har en sag hos Skive Kommune, vil Skive Kommune behandle nødvendige oplysninger om dig. Efter databeskyttelsesforordningen skal vi orientere dig om, at vi indsamler og registrerer oplysninger. Vi skal også orientere dig om de rettigheder, du har efter databeskyttelsesforordningen. Du har ret til indsigt i de oplysninger, Skive Kommune behandler om dig, ret til at få urigtige oplysninger berigtiget eller slettet, ret til begrænsning af behandling, ret til indsigelse, ret til dataportabilitet samt ret til at klage over behandlingerne.

Du kan læse mere om behandlingen af dine personoplysninger samt om dine rettigheder på Databeskyttelse (skive.dk)

VVM - Screenings-skema

Nedenstående skema angiver de oplysninger, som skal indgives til myndighederne ved ansøgning af projekter, der er omfattet af lovens bilag 2, jf. lovens § 21. Bygherren skal, hvor det er relevant for ansøgningen om det konkrete projekt, tage hensyn til kriterierne i lovens bilag 6, når skemaet udfyldes. Såfremt der allerede foreligger oplysninger om de indvirkninger, projektet kan forventes at få på miljøet, medsendes disse oplysninger. Skemaet finder ikke anvendelse for sager, der behandles af Naturstyrelsen og Energistyrelsen. Skemaets oplysningskrav er vejledende og fastsat under hensyntagen til kriterierne i lovens bilag 5. (LBK nr 4 af 03/01/2023)

Basisoplysninger	Tekst
Projektbeskrivelse (kan vedlægges) X	☐ Fornyet vandindvinding (uændret vandmængde). Klik eller tryk her for at skrive tekst. ☐ Forøget vandindvinding (øget vandmængde). Klik eller tryk her for at skrive tekst. ☐ Reduceret vandindvinding (reduceret vandmængde). Klik eller tryk her for at skrive tekst. Formål med vandindvindingen(fx markvanding): Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Navn, adresse, telefonnr. og e-mail på bygherre X	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Navn, adresse, telefonnr. og e-mail på kontaktperson X	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets adresse, matr.nr. og ejerlav X	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektet berører følgende kommune eller kommuner (omfatter såvel den eller de kommuner, som projektet er placeret i, som den eller de kommuner, hvis miljø kan tænkes påvirket af projektet) X	Skive Kommune
Oversigtskort i målestok 1:50.000 (vedlægges) X
Kortbilag i målestok 1:10.000 eller 1:5.000 med indtegning af anlægget og projektet (vedlægges) X
Forholdet til VVM reglerne	Ja	Nej
Er projektet opført på bilag 1 til denne bekendtgørelse	☐	☒	Hvis ja, er der obligatorisk VVM-pligtigt. Angiv punktet på bilag 1:
Er projektet opført på bilag 2 til denne bekendtgørelse	☒	☐	Hvis ja, angiv punktet på bilag 2 1c og 2 d iii
Projektets karakteristika	Tekst
1. Hvis bygherren ikke er ejer af de arealer, som projektet omfatter angives navn og adresse på de eller den pågældende ejer, matr. nr og ejerlav X	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
2. Arealanvendelse efter projektets realisering Det fremtidige samlede bebyggede areal i m2 Det fremtidige samlede befæstede areal i m2 X	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
3. Projektets areal og volumenmæssige udformning Er der behov for grundvandssænkning i forbindelse med projektet og i givet fald hvor meget i m Projektets samlede grundareal angivet i ha eller m2 Projektets bebyggede areal i m2 Projektets nye befæstede areal i m2 Projektets samlede bygningsmasse i m3 Projektets maksimale bygningshøjde i m	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
4. Projektets behov for råstoffer i anlægsperioden Råstofforbrug i anlægsperioden på type og mængde: Vand- mængde i anlægsperioden Affaldstype og mængder i anlægsperioden Spildevand – mængde og type i anlægsperioden Håndtering af regnvand i anlægsperioden Anlægsperioden angivet som mm/åå – mm/åå	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets karakteristika	Tekst
5. Projektets kapacitet for så vidt angår flow ind og ud samt angivelse af placering og opbevaring på kortbilag af råstoffet/produktet i driftsfasen: Råstoffer – type og mængde i driftsfasen Mellemprodukter – type og mængde i driftsfasen Færdigvarer – type og mængde i driftsfasen Vand – mængde i driftsfasen	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
6. Affaldstype og mængder, som følge af projektet i driftsfasen: Farligt affald: Andet affald: Spildevand til renseanlæg: Spildevand med direkte udledning til vandløb, sø, hav: Håndtering af regnvand:	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets karakteristika	Ja	Nej	Tekst
7. Forudsætter projektet etablering af selvstændig vandforsyning X	☐	☐
8. Er anlægget eller dele af anlægget omfattet af standardvilkår	☐	☒	Hvis »ja« angiv hvilke. Hvis »nej« gå til punkt 10
9. Vil anlægget kunne overholde alle de angivne standardvilkår	☐	☐	Hvis »nej« angives og begrundes hvilke vilkår, der ikke vil kunne overholdes.
10. Er anlægget eller dele af anlægget omfattet af BREF-dokumenter	☐	☐	Hvis »ja« angiv hvilke. Hvis »nej« gå til pkt. 12.
11. Vil anlægget kunne overholde de angivne BREF-dokumenter	☐	☐	Hvis »nej« angives og begrundes hvilke BREF-dokumenter, der ikke vil kunne overholdes.
12. Er anlægget eller dele af anlægget omfattet af BAT-konklusioner	☐	☐	Hvis »ja« angiv hvilke. Hvis »nej« gå til punkt 14.
Projektets karakteristika	Ja	Nej	Tekst
13. Vil anlægget kunne overholde de angivne BAT-konklusioner	☐	☐	Hvis »nej« angives og begrundes hvilke BAT-konklusioner, der ikke vil kunne overholdes.
14. Er projektet omfattet af en eller flere af Miljøstyrelsens vejledninger eller bekendtgørelser om støj. X	☐	☐	Hvis »ja« angives navn og nr. på den eller de pågældende vejledninger eller bekendtgørelser. . Hvis »nej« gå til pkt. 17. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
15. Vil anlægsarbejdet kunne overholde de vejledende grænseværdier for støj og vibrationer – jf. ovenfor	☐	☐	Hvis »nej« angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen Klik eller tryk her for at skrive tekst.
16. Vil det samlede anlæg, når projektet er udført, kunne overholde de vejledende grænseværdier for støj og vibrationer – jf. ovenfor X	☐	☐	Hvis »nej« angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen Klik eller tryk her for at skrive tekst.
17. Er projektet omfattet Miljøstyrelsens vejledninger, regler og bekendtgørelser om luftforurening. X	☐	☐	Hvis »ja« angives navn og nr. på den eller de pågældende vejledninger, regler eller bekendtgørelser. Hvis »nej« gå til pkt. 20. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
18. Vil anlægsarbejdet kunne overholde de vejledende grænseværdier for luftforurening – jf. ovenfor X	☐	☐	Hvis »Nej« angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
19. Vil det samlede anlæg kunne overholde de vejledende grænseværdier for luftforurening – jf. ovenfor X	☐	☐	Hvis »Nej« angives overskridelsens omfang og begrundelse for overskridelsen. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
20. Vil projektet give anledning til støvgener eller øgede støvgener I anlægsperioden I driftsfasen	☐	☐	Hvis »ja« angives omfang og forventet udbredelse. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets karakteristika	Ja	Nej	Tekst
21. Vil projektet give anledning til lugtgener eller øgede lugtgener X I anlægsperioden I driftsfasen X	☐ ☐	☐ ☐	Hvis »ja« angives omfang og forventet udbredelse. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
22. Vil anlægget som følge af projektet have behov for belysning som i aften og nattetimer vil kunne oplyse naboarealer og omgivelserne. I anlægsperioden I driftsfasen	☐	☒	Hvis »ja« angives og begrundes omfanget. Klik eller tryk her for at skrive tekst.
23. Er anlægget omfattet af risikobekendtgørelsen – jf. bekendtgørelse om kontrol med risikoen for større uheld med farlige stoffer nr. 1666 af 14. december 2006	☐	☒	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets placering	Ja	Nej	Tekst
24. Forudsætter projektet dispensation fra eller ændring af den gældende lokalplan X	☐	☐	Hvis »ja«, angiv hvilke: Klik eller tryk her for at skrive tekst.
25. Forudsætter projektet dispensation fra gældende bygge- og beskyttelseslinjer – jf. X	☐	☐	Hvis »ja« angiv hvilke: Klik eller tryk her for at skrive tekst.
26. Indebærer projektet behov for at begrænse anvendelsen af naboarealer X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
27. Vil projektet kunne udgøre en hindring for anvendelsen af udlagte råstofområder: jf. X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
28. Er projektet tænkt placeret indenfor kystnærhedszonen X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets placering	Ja	Nej	Tekst
29. Forudsætter projektet rydning af skov: (skov er et bevokset areal med træer, som danner eller indenfor et rimeligt tidsrum ville danne sluttet skov af højstammede træer, og arealet er større end ½ ha og mere end 20 m bredt. ) X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
30. Vil projektet være i strid med eller til hinder for realiseringen af en rejst fredningssag X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
31. Afstanden fra projektet i luftlinje til nærmeste beskyttede naturtype i henhold til naturbeskyttelseslovens § 3	(Fx: Mere end 300 m) Klik eller tryk her for at skrive tekst.
32. Rummer § 3 området beskyttede arter og i givet fald hvilke	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
33. Afstanden fra projektet i luftlinje til nærmeste fredede område	(Fx: Mere end 100 m) Klik eller tryk her for at skrive tekst.
34. Afstanden fra projektet i luftlinje til nærmeste Habitatområde (Natura 2000 områder, fuglebeskyttelsesområder og Ramsarområder)	(Fx: Mere end 300 m) Klik eller tryk her for at skrive tekst.
35. Vil det samlede anlæg som følge af projektet kunne overholde kvalitetskravene for vandområder og krav til udledning af forurenende stoffer til vandløb, søer eller havet, jf. bekendtgørelse nr. 1022 af 25. august 2010 og bekendtgørelse nr. 1339 af 21. december 2011 samt kvalitetsmålsætningen i vandplanen X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
36. Er projektet placeret i et område med særlige drikkevandinteresser X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
37. Er projektet placeret i et område med registreret jordforurening X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
Projektets placering	Ja	Nej	Tekst
38. Er der andre lignende anlæg eller aktiviteter i området, der sammen med det ansøgte må forventes at kunne medføre en øget samlet påvirkning af miljøet (Kumulative forhold) X	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
39. Vil den forventede miljøpåvirkning kunne berøre nabolande	☐	☐	Klik eller tryk her for at skrive tekst.
40. En beskrivelse af de påtænkte foranstaltninger med henblik på at undgå, forebygge eller begrænse væsentlige skadelige virkninger for miljøet.	Klik eller tryk her for at skrive tekst.

Blå kryds ( X ) : Besvares kun ved overfladevands-anlæg

Rød kryds ( X ) : Besvares så vidt muligt

41. Undertegnede erklærer herved på tro og love rigtigheden af ovenstående oplysninger.

Dato:	Bygherre/anmelders underskrift:

Vejledning

Skemaet udfyldes af bygherren eller dennes rådgiver baseret på bygherrens viden om eget projekt sammenholdt med de oplysninger og vejledninger, der henvises til via skemaet link. Det forudsættes således, at bygherren eller dennes rådgiver er fortrolig med den miljølovgivning som projektet omfattes af. Bygherren skal ikke gennem præcise beregninger angive projektets forventede påvirkninger, men alene tage stilling til overholdelsen af vejledende grænseværdier, og angivne miljøforhold baseret på de oplysninger, der kan hentes på de angivne offentlige hjemmesider.

Farverne »rød/gul/grøn« angiver, hvorvidt det pågældende tema kan antages at kunne medføre, at projektet vurderes at kunne påvirke miljøet væsentligt og dermed være VVM-pligtigt. »Rød« angiver en stor sandsynlighed for VVM-pligt og »grøn« en minimal sandsynlighed for VVM-pligt. Hvis feltet er sort, kan spørgsmålet ikke besvares med ja eller nej. VVM-pligten afgøres dog af VVM-myndigheden. I de fleste tilfælde vil kommunen være VVM-myndighed.

Bygherres eller dennes rådgivers udfyldelse af skemaet er omfattet af straffelovens § 161 om strafansvar ved afgivelse af urigtige oplysninger til en offentlig myndighed.